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철도안전 환경조성 - 15

안전에 대한 인간적 요소부분 1

국토매일 | 입력 : 2018/07/10 [09:02]

[국토매일] 1. 에러를 예방하기 위해서 주의할 점

1) 작업 중 주의점(작업 중단과 뒤로 미룸의 위험성)

 

역 및 사업소 등의 당직 업무 중에 발생하는 여러 가지의 에러를 분석하고 그것의 방지방법을 생각해 보자. 당직자는 하나 또는 복수의 작업을 동시 병행적으로 처리하는 일이 필요하게 된다. 하나의 작업을 하던 중 다른 작업이 생김으로 인해서 중단하는 일은 에러 발생의 원인이 될 수도 있는 것이다.

 

만약 업무상 정정작업이 필요한 공문을 접수하여 공문을 정정하던 중 전화가 걸려 와 그것에 대응을 했다. 통화 종료 후 정정작업으로 다시 돌아가야 함에도 불구하고 작업이 끝났다고 생각을 해서 정리 후 정정이 끝났다는 기록을 하고 작업을 종료해 버렸다.

 

우리들은 일상에서도 자주 작업을 되돌려서 실패를 하는 일이 있는데 한번 다른 작업으로 옮긴 뒤 다시 원래의 작업으로 돌리는 일은 우리들이 생각하는 것 이상으로 어려운 일인 것이다. 또 반대로 원래의 작업으로 주의를 돌렸다고 해도 중단의 영향으로 착각을 일으키기 쉬운 상태로 되는 것을 주의해야할 필요가 있다.

 

위의 에러사고를 예방하기 위해서는 

 

① 작업을 중단 하던지 되돌릴 때에는 먼저 하던 작업에 주의가 돌아올 수 있도록 주의 전환을 하는 「계기」를 만들어 놓는다. (예를 들면 타이머를 이용한다) 

 

② 작업이 끝났다고 한 착각을 막기 위해서는 통보의 처리, 미처리를 명확하게 한다. (예를 들면 「미처리통보상자」 설치 등의 것들을 생각해 볼 수 있다)

 

③ 처리 가능한 일은 그 장소에서 마지막 까지 처리하는 것으로 한다.

 

2) 구두연락지시 시 주의점

 

모든 사람은 업무나 작업에 대하여 대화나 전화상의 통화를 하면서 자신의 기준으로 생각하면서 말을 함으로 상대방의 생각도 본인과 같을 것이라는 전제하에 대화나 통화를 함으로 인해 발생하는 에러가 종종 발생하고 있다. 이것은 사전에 소통이 불충분해서 생긴 일이라고 생각된다.

 

자신의 대화를 테이프에 녹음해서 들어보면 잘 알 수 있는 일이지만 우리들의 대화 내용이 꽤 애매한 불명확한 것이다. 그렇지만 의사소통이 가능한 것은 서로의 상태 확인과 과거의 경험 지식 등의 공통점이 많아 불명확한 정보나 부족한 정보를 자신의 머릿속의 정보로 보충할 수 있기 때문이다. 

 

위의 에러사고를 예방하기 위해서는 

 

① 양쪽의 정보의 공유화를 한다.

사전에 소통을 면밀히 해서 작업의 수순과 방법 등을 충분히 연결시켜 놓는 것이 중요하다. 그렇게 되면 그때의 지시와 연락의 표현이 다소 애매하다고 해도 정확한 작업을 할 수 있는 것이다.

 

② 말의 정의를 명확히 한다.

이것도 중요하다. 사고사례를 보면 불명확한 말을 자기 자신 마음대로 해석한다던지 헷갈리는 말을 별 의미 없이 한다던지 하는 사례가 많아서 말의 정의를 명확하게 해야 의미의 오해를 줄이는 일이 효과가 있다고 생각된다.

 

③ 구두연락 지시에는 서면과 병행하는 것은 신경 써야 한다.

 

3) 운전명령 등 통보 시 주의점

 

만약 한 장의 정보(운전지시전달표)에 의해 4가지의 사항이 지시되었다. 즉 선로의 일시 사용중지와 열차서행 및 고배선 단전 등과 함께 열차 운휴에 대한 내용 등 여러 가지 지시가 한 번에 내려왔을 경우 담당자가 열차번호를 잘못 인지하여 구간운전휴지를 전 구간 운전휴지로 착각하여 전달하는 과정에 기관사가 출무를 하지 않는 경우도 발생할 수 있다.

 

우리들은 처리의 시간적 여유가 없는 경우 확실하다고 생각되는 사항(실은 명확한 근거도 없이 스스로 그 판단을 해 버리는 경우가 많지만)에 대하여 하나하나 정확히 보는 것이 아니고 대충 눈으로 보는 것으로 끝내버리는 경우가 있다. 따라서 이런 사고의 대책으로는 비슷한 물건별로 취급을 하지 않으면 안 되는 사항을 전달할 때에는 정보 전달 쪽은 사항간의 차이를 명확히 표시한다.

 

즉 위의 사례에 대해서는 (부분운휴) 또는 (전 구간 운휴) 라고 명확히 기재하는 일이 필요하다. 또 과거의 경험과 지식 정보가 방해를 해서 발췌실수를 하는 케이스도 많다.

 

일반적으로 예기되는 근거가 명확하고 예기와 다른 일을 발생하는 가능성이 적으면 적을수록 예기와 다른 것이 실제로 제공되어도 그 차이를 알아채기가 어렵다고 한다. 다시 말해 일상적인 운전수속 이라고 생각하고 있으면 그 변경을 인식하는 것이 둔해진다는 것이다. 그런데도 우리들의 사고는 지식의 정합성을 유지하기 위해 잘못된 일이라도 한번 생각을 하면 그 생각한 일을 긍정적으로 생각하기 쉽기에 수정을 하는 것은 어려워진다.

 

따라서 패턴화 된 작업과 수순의 취급방법이 일하기 전에 결정되어져 있는 일을 변경하는 경우에는 작업자 측의 강한 생각을 없애기 위해서는 정보전달측은 '늘 하던 것과는 다르다' 라고 하는 명확하게 알 수 있도록 표시하는 일이 중요하다.

 

4) 통보대조 시 주의점

 

대조 시에 문제가 되는 것은 대조의 스피드다. 1시간에 할 생각이었던 일을 30분 만에 하려고 하면 의외로 30분에 가능하게 된다. 이것을 가능하게 하는  '능력' 의 한 가지가 '처리단위의 확대' 라고 하는 것이다. 이것으로 스피드 업이 가능하다는 이유이지만 작업의 정확도는 필연적으로 처리단위가 넓어질수록 낮게 되는 것으로 통보처리처럼 극히 높은 정확도가 요구되는 작업에서는 '위험한 능력' 이 된다.

 

따라서 대조의 경우에는

 

①대조는 발췌와 같은 정도의 시간이 걸리는 것처럼 천천히 확실히 한다.

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